医保费用结算管理制度

1. 医保费用结算管理制度

法律分析：1、严格按照规定及各级医保经办机构的具体要求，做好医保患者各项费用的结算工作。
2、掌握各级各类医保政策，按照各级医保经办机构审批的医疗项目及支付标准进行审核结算。
3、切实做好医保住院患者各项费用的审核工作，凡医保范围外的自费项目及费用应有患者或家属的签字认可。
4、严格执行入、出院标准，不分解住院次数，不推诿危重病人，不损害参保职工的利益。
5、加强医保费用的结算及管理，及时与各级医保经办机构联系，协调解决医保费用结算中出现的问题。
6、按照各级医保经办机构的要求及时报送各项报表，定期与财务科进行回款核对，做好各项存档资料的归整、装订及保存工作，为医保费用的审计提供方便。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

2. 医保总额预付 制度

18日晚，央视新闻报道称，卫生部将于今年全面推行“先看病后付费”制度。19日下午，卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉否认了这个说法，称卫生部倡导在有条件地区开展试点，但从未要求“全面推行”。这个措施的实质是医保结算体系的变化，即要求医院代替患者来垫付政策内报销资金，再与医保进行结算。有学者认为，从实施层面来讲，若要顺利推行这一措施，需要医保预付制度的配套。但目前社会征信体系不健全、医保统筹层次低、报销比例小等技术条件的限制，使得“先看病后付费”很难向大医院推广。“先看病后付费”的结算方式曾一度于解放后普遍存在，后被取消。自2010年底开始，由山东济宁兖州市试点，目前全国共有20多个省份正对此进行探索。东西部配套制度差异大医院垫付的资金额增加了，会不会使得医院财务不堪重负？在东部沿海许多地方，这个阻碍并不存在，医院不需要实际垫付资金，而是由医保部门统一“预付”。上海市中心某三甲公立医院医保办主任19日对本报表示，“医保患者的后付费不会带来影响”。她告诉记者，上海已全面实行了总额预付，医保办会按月给医院预拨全年医保额度的1/12，这部分资金垫付医保患者的政策内报销费用问题不大。目前总额预付制度仅在七个省市试点，并没有在全国推开。也就是说，中部和西部大部分地区并未实施预付制度，还缺乏与“先看病再付费”匹配的配套制度。原上海交大副教授、医保培训专家胡爱平认为，为了更顺利地推行“先看病后付费”，改革者就有动力推动医保从后付制迈向预付制，这将是支付方式改革的一大推进。焦雅辉也在接受采访时说，各省份实际情况不同，当前医改重点也不同。“先看病后付费”模式只能逐步推进、试点先行，不能硬推。她表示，卫生部倡导这类便民利民的经验做法，各地若觉得具备条件、切实可行，可以选择借鉴。自费病人如何覆盖？包括最早试点的山东济宁兖州市第二医院在内，目前已先行实施“先看病后付费”的基本上是县级以下医院，而要在三级医院推行这项改革殊非易事。最主要的原因就是三级医院自费患者多，自费部分的医疗费用数额很大，而目前医疗统筹的层次过低，异地结算存在多种问题。多位学者与三甲医院院长估计，上海自费部分的医疗费用占医院业务收入的一半甚至2/3，且不属于上海医保局的预付范围。这部分资金需要与外地医保机构结算，周期必然很长，将使医院的资金周转出现危机。“原来医保局会给医院一笔周转资金，但总额预付之后就取消了”，上海一家以中医诊疗为特色的三甲医院财务副院长抱怨，现在每月预付的金额勉强够开销，若要垫付自费患者的医疗费用，“潜藏着一系列财务危机”。卫生部此次规定，“先看病后付费”实施范围包括参加医保、新农合范围的病人，无姓名、无陪护人、无地址的“三无”病人，病情严重急需抢救的病人，（尤其是后几类）患者恶意逃费也是医院方面的隐忧。参与华东地区某县新农合托管的一位知情人士透露，当地有医院每到年底都要派人出去“追债”，不仅增加了工作量，还存在坏账的风险。在一些欠发达地区，这方面的情况可能更严重。胡爱平介绍，国外的应对办法是政府“托底”，财政为付不起医疗费用的患者买单，而我们的有关救助体系尚不完善。医保支付只是“技术改革”？“这方面（先看病后付费）的工作我们也早就在做了”，前述上海三甲医院副院长说，但“先看病后付费”全面铺开是“不可想象”的。社科院人口与发展研究所研究员胡苏云认为，只有医保支付成为医院的“生命线”时，支付制度才能够最大限度地发挥威力。但国内目前的状况，一是普遍以药养医，药品收入对医院更为重要；二是医保统筹层次太低，对优质医疗资源集中的大城市医院而言，自费病人将长期是一个主要服务群体。在这种情况下，不仅像“先看病后付费”这样的改革难以向大医院推进，靠医保支付方式改革撬动公立医院改革的意图也将落空。中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏指出。在公立医院垄断医疗服务供给的情况下，新型医保付费机制很难有效发挥作用。医保付费方式改革很大程度上只是个技术问题，医疗服务供给体制改革才是医改成功的关键。
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3. 医院全面预算管理制度

法律分析：本办法所称全面预算管理，是指医院对所有经济活动实行全面管理，全部纳入预算管理范围。包含两方面内容：一是业务主管部门对医院预算和财务实行全面管理，医院作为预算单位，所有收支全部纳入预算范围；二是医院内部建立健全全面预算管理制度，以医院战略发展规划和年度计划目标为依据，充分运用预算手段开展医院内部各类经济资源的分配、使用、控制和考核等各项管理活动。具体包括收入、支出、成本费用、筹资投资、业务等预算。法律依据：《中华人民共和国预算法》 第三条 本办法所称全面预算管理，是指医院对所有经济活动实行全面管理，全部纳入预算管理范围。包含两方面内容：一是业务主管部门对医院预算和财务实行全面管理，医院作为预算单位，所有收支全部纳入预算范围；二是医院内部建立健全全面预算管理制度，以医院战略发展规划和年度计划目标为依据，充分运用预算手段开展医院内部各类经济资源的分配、使用、控制和考核等各项管理活动。具体包括收入、支出、成本费用、筹资投资、业务等预算。

4. 医保费用结算管理制度

【法律分析】直接结算制度：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算，此谓“直接结算”。该制度的确立，改变了过去先由参保人支付全部医疗费用，然后再就其中应由医保基金支付的部分，到社保经办机构报销的做法，极大方便了参保人员。异地就医：异地就医，是指参加基本医疗保险的人员在自己所在的统筹地区意外的中国境内地区就医的情况。异地就医以职工退休后到异地居住的情况为主。异地就医结算：(1)参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。(2)参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行。参保地负责审核、报销医疗费用。有条件的地区可经地区间协商，订立协议，委托就医地审核。(3)异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。(4)对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。【法律依据】《中华人民共和国社会保险法》 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

5. 医保总预付制度试点

（一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上，争取2010年统筹解决其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。二是推进大学生参保。将新入学大学生全部纳入城镇居民医保，已经参加商业保险的大学生做好衔接，保障其基本医疗。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。同时，按照全民医保的目标，探索建立引导各类人员长期参保的机制，减少有病参保、无病退保的“逆向选择”。（二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。2010年所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上，今后随着经济社会发展，继续提高。二是提高住院医疗费报销比例。2010年城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到60%以上，职工医保政策范围内住院费用报销比例也要有所提高。同时，考虑均衡职工医保、居民医保和新农合的待遇水平，不断缩小差距，促进社会公平。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。在规范相应的治疗指南和疾病治疗服务包的基础上，逐步探索解决白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病患者个人负担过重的问题。四是拓宽保障范围。2010年城镇居民医保门诊统筹扩大到60%的统筹地区，新农合门诊统筹达到50%（力争达到60%）的统筹地区，争取用2-3年时间在全国全面推开，逐步解决人民群众常见病、多发病的医疗费用负担问题。五是加大医疗救助力度。在资助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。逐步开展门诊救助，取消住院救助病种限制。探索开展重特大疾病救助办法。（三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。主要措施：一是从2010年开始编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。基金结余较多的地区，通过编制“赤字预算”等办法，扩大覆盖面，提高待遇水平，限期释放过多的结余。二是提高医疗保险统筹层次，2011年基本实现市级统筹，增强基金共济能力。参保人数较少、共济能力差的省区，逐步探索实现省级统筹。三是加强医疗服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等，2010年选择部分临床路径明确的疾病进行试点，逐步在有条件的地区推广。（四）改进医疗保险服务，方便参保群众。主要措施：一是推行直接结算，减少个人垫付医药费用，着力解决参保人员“跑腿”和“垫支”问题。以“一卡通”为重点，完善医疗保险信息系统。2010年80%的统筹地区实现医疗费用医保机构与医院直接结算，个人不垫付医药费用。二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。通过提高统筹层次，减少异地就医人数；推进省内联网结算，尽快实现同省跨城市异地就医直接结算；探索建立区域经办机构协作机制，逐步解决参保人员跨省异地就医结算问题。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待遇。四是充分利用社会资源，探索委托具有资质的商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限度方便参保人员。
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6. 医保财务管理制度

法律分析：一、 严格执行“收支” 两条线管理， 禁止“坐收、 坐支”，支出需经主管领导批准后方可开出票据。
二、 认真编制年度基金收支预算， 落实责任目标管理。
三、 建立参保单位缴费台帐， 日清月结， 数据准确， 及时与参保单位局长， 做到基金征缴心中有数。
四、 医疗保险费用支出要根据业务科室提供的付款通知单， 需经过主管领导审批后， 方可支付。 严格履行支付程序， 规范操作， 提高办事效率。
五、 准确、 及时上报财务、 统计月、 季、 年报， 提供会计统计分析报告， 供领导决策使用。
六、 按基金种类建账， 总账、 明细账一一对应， 要求帐表相符， 账实相符。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第七十三条 社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。
社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。
第七十四条 社会保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取社会保险工作所需的数据,有关单位和个人应当及时、如实提供。
社会保险经办机构应当及时为用人单位建立档案,完整、准确地记录参加社会保险的人员、缴费等社会保险数据,妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。
社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和用人单位为其缴费,以及享受社会保险待遇等个人权益记录,定期将个人权益记录单免费寄送本人。用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录,要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。

7. 医保财务管理制度

法律分析：不同地市的医保财务管理制度不一致，例如，淮南市的制度主要包括：合理编制部门预算，统筹安排、节约使用各项资金，保障局机关正常运转的资金需要，一切预算收支应纳入财政年度预算，经局党组会议研究批准后执行。在编制年度综合收支预算时，坚持“量入为出，收支平衡”和“保证重点，兼顾一般”的总原则。
法律依据：《淮南市医疗保障局财务管理制度》第一条：预决算管理
（一）合理编制部门预算，统筹安排、节约使用各项资金，保障局机关正常运转的资金需要，一切预算收支应纳入财政年度预算，经局党组会议研究批准后执行。
（二）在编制年度综合收支预算时，坚持“量入为出，收支平衡”和“保证重点，兼顾一般”的总原则。
（三）部门预算由收入预算、支出预算组成。收入预算包括：财政拨款收入和其它收入；支出预算包括：人员工资支出、日常公用支出、对个人和家庭的补助支出、专项支出等。人员工资支出预算的编制应严格按照国家政策规定和标准，逐项核定，没有政策规定的项目，不得列入预算。

8. 预算管理制度及其内容

根据企业发展阶段的不同，预算编制的侧重点应不同：
（1）创业期，侧重资本预算，活下来是最关键的；
（2）市场拓展期，侧重销售预算，全力抢占市场，加大对市场的资源配置；
（3）平稳期，侧重成本预算，此时市场格局稳定，企业应追求精益管理，实现成本领先；
（4）衰退期，侧重现金流量预算，此时需要收缩战线，回笼资金。
一、预算是否有用
第一，预算编制的基础不接地气，不可刚性执行；
第二，预算没有结合考核，超不超、准不准无关痛痒。
有了第一点，出现第二点是必然的。同样，有了第二点，会倒过来导致第一点。
预算的本质是预算单位争夺资源的配置，配置得多，责任相应就大，没有考核怎么能约束多占多要呢？
很多时候会计人员不能成功地驾驭预算，不能把预算作为工具让全员接受，预算自然是无用的。